CATEGORIA

MODULO DI ISCRIZIONE (1-4)

MANIFESTAZIONE: TROFEO DELLE REGIONI

TROFEO delle REGIONI (TDR)	COPPA delle REGIONI (CDR)

COPPA REGIONALE GIOVANI (CRG) COPPA REGIONI CLUB (CRC)

COPPA REGIONI EPOCA (CRE) ASSISTENTI

LOC. CAMPOLI APPENNINO (FR)	DEL: 31 OTTOBRE 2010
COGNOME	NOME
NATO A	IL
ABITANTE IN	CAP
TEL. /	EMAIL
MOTO CLUB:	LOCALITA’:
N° MOTO CLUB:	TEAM AFFILIATO FMI:
LICENZA N. (2)	TIPO
SPECIALITA’: TRIAL	MOTOCICLO MARCA:
cc.:	TARGA:
CODICE FISCALE: (3)
PAGATO QUOTA CON BONIFICO DEL Allegato (5)
DATA

FIRMA ……………………………………...........(6)

Viene applicata la doppia tassa in caso di modulo incompleto.

Trascrivere il numero della licenza promozionale, nazionale o internazionale a seconda del carattere della gara, la categoria e

la specialità praticata.

Il codice fiscale è obbligatorio nel caso di gara con premi in denaro.

Il presente modulo è valido solo per le iscrizioni a gara su territorio nazionale.

L’iscrizione è valida solo se accompagnata dalla relativa tassa.

La firma del presente modulo comporta la conoscenza e l’accettazione delle Norme Sportive vigenti (R.M.S.), e suoi Annessi

e le Norme Sportive Supplementari per l’anno in corso.

Da inviare: fax 0776.825342 (Polizia Locale Sora) Specificare all’attenzione di Capobianco Roberto

e-mail:gianlucacatenaro@motoclubfmi.it

Bonifico Bancario anticipato da allegare obbligatoriamente

INDICANDO NELLA CAUSALE NOME PILOTA E CATEGORIA

Intestato a: MOTO CLUB GIANLUCA CATENARO – cc 4318

Banca Nazionale del Lavoro di Sora

IBAN: IT74L0100574600000000004318

Specificare all’attenzione di Capobianco Roberto

Responsabile iscrizioni : CAPOBIANCO Roberto cell. 3391691996

FEDERAZIONE MOTOCICLISTICA ITALIANA

Gianni

2010-10-07

utente